«Eще один шаг в деградации здравоохранения»: медики — о решении Минздрава заменить врачей фельдшерами и акушерками

С 1 сентября в России при нехватке специалистов или их временном отсутствии фельдшеры и акушерки смогут исполнять обязанности участковых врачей, в частности, терапевтов, педиатров и акушеров-гинекологов. Журналист NGS.RU Мария Тищенко узнала, что это значит, к чему может привести и как к этому относятся обе стороны — и фельдшеры, и врачи. «Шаг вниз» Член комитета Госдумы по охране здоровья Вероника Власова 27 июня сообщила, что с 1 сентября 2025 года вступит в силу приказ федерального Минздрава, согласно которому фельдшеры и акушерки при нехватке специалистов смогут исполнять обязанности врачей — терапевтов, педиатров и акушеров-гинекологов. «В случае нехватки специалистов или их временного отсутствия делегировать им полномочия сможет руководитель медорганизации. Это решение закреплено на федеральном уровне и направлено на повышение доступности медицинской помощи, особенно в малых населенных пунктах и сельской местности», — цитирует Власову РИА Новости. По ее словам, власти не могут оставить людей без помощи только потому, что в ФАП временно нет врача. При этом Вероника Власова подчеркнула, что это решение не должно стать подменой врача — только необходимой мерой в первичном звене здравоохранения. Массажист, фельдшер Николай Заславский считает, что сюрпризом эту новость назвать трудно: тенденция замены врачей специалистами среднего медицинского звена существует уже не первый год. Например, линейные бригады скорой медицинской помощи укомплектованы преимущественно фельдшерами. Встретить на «линии» врача было редкостью уже в 2010-е годы, теперь их там еще меньше. Это же касается и работы участковых терапевтов: и в городских поликлиниках, и в сельских районных больницах на участках давно уже сидят в основном фельдшеры, а не врачи-терапевты, добавил он. При этом фельдшер учится всего четыре года, а врач — шесть плюс несколько лет ординатуры, и в целом в университете программа гораздо сложнее, поэтому врач получает гораздо более глубокие и дифференцированные знания. Николай Заславский поэтому назвал тенденцию замены врачей фельдшерами проявлением общего упадка уровня современного российского здравоохранения: повышение доступности происходит за счет снижения качества. Его удивило и то, что фельдшеры теперь смогут заменить не только врачей-терапевтов, но и участковых педиатров. По его словам, до сих пор «детство» не трогали: в детских поликлиниках и поликлинических отделениях на участках работали врачи. «Подготовка врача-педиатра еще более сложна, чем подготовка врача-терапевта, поскольку терапевт изучает только „взрослую“ медицину, а педиатр должен знать и взрослую, и детскую одновременно, — говорит Николай Заславский. — Таким образом снятие Минздравом негласного вето на работу фельдшеров вместо участковых педиатров знаменует собой еще один шаг вниз в деградации отечественного здравоохранения». Подчеркивая, что уважает своих коллег, многие из которых ответственно относятся к работе, фельдшер отметил, что с врачами их профессиональная категория несоизмерима. Еще меньше понимания у собеседника NGS вызвало решение возложить обязанности врачей на акушерок. Если фельдшеры обучаются в медколледжах по программе «лечебное дело», могут диагностировать и лечить заболевания и принимать самостоятельные решения в отсутствие врача, то акушерки такой компетенцией не обладают, заметил он. Фактически у акушерки уровень медсестры: она может выполнять только те манипуляции, которые поручает врач. «Как и медсестер, акушерок учат в колледже три года, в их программе, насколько мне известно, диагностический и лечебный модуль представлены только обзорно. Каким образом специалист с фактическим функционалом медсестры будет принимать и вести пациентов — для меня большая загадка. Почему бы тогда не пойти дальше и не предложить исполнять функции врача санитаркам и уборщицам?» — саркастически прокомментировал Николай Заславский. При этом он признал кадровый голод в российском здравоохранении, но решение проблемы предлагает другое: в частности, за счет увеличения бюджетных мест в медицинских вузах и обеспечения нормальных условий работы. «Это другой принцип мышления» Президент «Лиги защиты врачей» Семен Гальперин видит две проблемы в ситуации. Первая заключается в том, что дефицит средних медработников выше, чем врачей. Вторая — вопрос ответственности за ошибки среднего медработника на врачебной должности. «А еще вопрос: как будет происходить аттестация? Врач должен ее сегодня проходить, а на какую специальность должен быть аттестован фельдшер? И самое главное, почему опять никто не ищет настоящую причину дефицита медработников и не хочет улучшать им условия труда и повышать зарплату? Почему опять пытаются штопать дыры в разрушенной оптимизированной системе здравоохранения?» — возмутился он. Врач, пожелавший остаться анонимным, добавил, что и опытный средний медицинский персонал сегодня — на вес золота. «Без них никуда, особенно молодым докторам. Но врачей не заменить — это другой принцип мышления, другой взгляд на человека. Мои приемы будут стоить, как самолет, если это произойдет», — предупредил собеседник NGS. Он пояснил, что врачи ищут вакансии с лучшими условиями: они стали видеть ценность своей профессии и не готовы работать бесплатно, особенно сегодня. При этом медицинское образование — одно из самых дорогостоящих в регионе, и за полный курс обучения будущие врачи платят несколько миллионов рублей. Генеральный директор сети многопрофильных клиник «Смитра» Петр Смиренко подтвердил серьезность сложившейся ситуации с дефицитом кадров и решение властей о замене врачей назвал попыткой нормализовать работу в первую очередь в удаленных ФАПах и районных амбулаториях. «В общем-то, [решение] логичное, ведь фельдшеры и акушерки обладают специальными знаниями, чтобы оказывать помощь, максимально приближенную к работе врача», — отметил он. По мнению Петра Смиренко, с учетом развития телемедицины, если будет возможность получать поддержку от врача узкой специальности, работу среднего медицинского звена можно вывести на более высокий уровень. На свой страх и риск Эксперт в сфере общественного здравоохранения Николай Прохоренко, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, говорит, что и сейчас так происходит, но не очень распространено: если нет врача, то фельдшер и медсестра стараются что-то сделать на своем уровне, на свой страх и риск. Поэтому он считает, что принятие такого документа в какой-то мере уменьшает правовые риски. «Но это явный показатель того, что с кадровой ситуацией в здравоохранении беда. Она как была бедой 15–20 лет назад, так никуда и не делась. А по некоторым направлениям даже усугубляется. Поэтому эта мера вынужденная и связана с нехваткой врачебного персонала. Особенно в сельской местности, в небольших поселках, малодоступных каких-то районах». При этом Николай Прохоренко акцентирует внимание на том, что оказание хоть какой-то медицинской помощи, пусть и, может быть, менее квалифицированной, на другом уровне, всё равно лучше, чем неоказание помощи вообще. То есть у пациентов выбор или не получить помощь вообще, или получить такую. Но в целом, уверен Николай Прохоренко, для того чтобы всё заработало, должны быть разработаны инструкции, регламенты, клинические рекомендации, в которых будет прописано, когда можно оставить пациента на своем уровне помощи, а когда нужно перенаправлять в какую-то больницу, где есть врачи. Нужно помочь Директор по профессиональному развитию Ассоциации медицинских сестер России Юлия Агапова отмечает, что публикация приказа Минздрава РФ от 21.03.2025 № 155н всколыхнуло профессиональное сообщество, не оставив никого равнодушным. «Каждый медицинский специалист прекрасно осознает наличие кадрового дефицита, потребности регионов в специалистах, а пациентов — в качественной и безопасной медицинской помощи. Передача обязанностей (даже частичная) от врача фельдшеру или акушерке увеличивает зону ответственности, расширяет профессиональные границы». Она добавляет, что представителям профессионального сообщества очень хочется, чтобы эти процессы происходили с четким, описанным в методических рекомендациях определением объема возлагаемых отдельных функций лечащего врача на фельдшера или акушера/акушерку, что именно может и должен делать специалист, выполняя расширенные функции. Чтобы были отрегулированы границы возлагаемых отдельных функций врача. «Возможно, что некоторым специалистам потребуется предварительное обучение перед тем, как взять на себя повышенные обязанности, частично функции лечащего врача. Обязательно должно быть предусмотрено увеличение оплаты труда такого специалиста. Расширение функций и ответственности должно пропорционально увеличивать заработною плату», — замечает Юлия Агапова. По ее словам, сейчас вызывает беспокойство отсутствие разъяснительной работы непосредственно на местах, а также продолжающиеся публикации с некорректной подачей информации о передаче медицинским специалистам среднего звена функций лечащего врача в СМИ. «Возникающие на этом фоне домыслы сеют тревожность и дестабилизируют рабочую обстановку. Ассоциация медицинских сестер России высказывала свои опасения в Министерстве здравоохранения Российской Федерации. Мы уверены, что при бережном и грамотном выстраивании процесса возложения отдельных функций врача на медицинского специалиста среднего звена опасений и переживаний как у специалистов, так и пациентов станет в разы меньше». Юлия Агапова уверена, что грамотные, мотивированные, поддерживаемые на рабочих местах фельдшеры и акушерки смогут увеличить доступность качественной и безопасной медицинской помощи в регионах — им только нужно помочь в этой работе.